ࡱ> Z\WXYl#` /ybjbj5G5G*W-W--K)hhhh<ĵĵĵW?L@d<+7lz?d$555555$8h:6g"gg6hh6AAAgh8V Ag$AAAE `Hĵ A60+7A7;7;AA"7;ctggAggggg66 ggg+7gggg<<<$|`d3<<<`<<<hhhhhh   FORMTEXT Versicherungsgesellschaft  FORMTEXT Adresse  FORMTEXT PLZ  FORMTEXT Ort   Schadenmeldung UVG FORMCHECKBOX  Unfall  FORMCHECKBOX  Zahnschaden  FORMCHECKBOX  Berufskrankheit  FORMCHECKBOX  RckfallSchaden-Nummer:  FORMTEXT       1. ArbeitgeberName und Adresse mit Postleitzahl  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      Tel.-Nr.  FORMTEXT      Police-Nr. UVG:  FORMTEXT       Police-Nr. UVG-Z:  FORMTEXT      blicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig)  FORMTEXT      2. VerletzterName, Vorname und Adresse mit Postleitzahl  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      Geburtsdatum  FORMTEXT      AHV-Nummer  FORMTEXT      Tel.-Nr.  FORMTEXT      Staatsangehrigkeit  FORMTEXT      Ist die Person quellensteuerpflichtig?  FORMCHECKBOX  Ja  FORMCHECKBOX  NeinZivilstand  FORMDROPDOWN Kinder bis 18 Jahre oder in Ausbildung bis 25 Jahre  FORMTEXT (Anzahl)  FORMCHECKBOX  keine3. AnstellungDatum der Anstellung  FORMTEXT      Ausgebter Beruf  FORMTEXT      Stellung:  FORMCHECKBOX  Hheres Kader  FORMCHECKBOX  Mittleres Kader  FORMCHECKBOX  Angestellter / Arbeiter  FORMCHECKBOX  Lehrling  FORMCHECKBOX  Praktikant Verhltnis:  FORMCHECKBOX  unbefristeter Arbeitsvertrag  FORMCHECKBOX  befristeter Arbeitsvertrag  FORMCHECKBOX  Arbeitsverhltnis gekndigtArbeitszeit des/der Verletzten:  FORMTEXT       Stunden je Woche Vertraglicher Beschftigungsgrad:  FORMTEXT       % Betriebsbliche Vollarbeitszeit:  FORMTEXT       Stunden je Woche Arbeitseinsatz:  FORMCHECKBOX  unregelmssig  FORMCHECKBOX  Kurzarbeit4. Schaden-datumTag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      5. UnfallortOrt (Name oder PLZ) und Stelle (z.B. Werkstatt, Strasse)  FORMTEXT      6. Sachverhalt (Unfallbe-schreibung, Verdacht auf Berufs-krankheit)Ttigkeit zur Zeit des Unfalles; Unfallhergang, beteiligte Gegenstnde, Fahrzeuge  FORMTEXT      Beteiligte Person(en):  FORMTEXT       Besteht ein Polizeirapport?  FORMCHECKBOX  Ja  FORMCHECKBOX  Nein  FORMCHECKBOX  Unbekannt7. BerufsunfallBeteiligte Gegenstnde (z.B. Maschine, Werkzeug, Fahrzeug, Arbeitsstoff; bitte genaue Bezeichnung)  FORMTEXT      8. Nicht- berufsunfallBis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet (Wochentag, Datum, Zeit)? bis  FORMTEXT (Wochentag, Datum, Zeit) Grund der Absenz:  FORMTEXT      9. VerletzungBetroffener Krperteil  FORMTEXT      Seite  FORMTEXT      Art der Schdigung  FORMTEXT      10. Arbeits-unfhigkeitArbeit zufolge Unfalles ausgesetzt?  FORMCHECKBOX  Ja  FORMCHECKBOX  Nein Wenn ja, ab wann?  FORMTEXT      Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfhigkeit: Lnger als 1 Monat  FORMCHECKBOX Falls Arbeit wieder aufgenommen: Ab wann?  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  ganz  FORMCHECKBOX  teilweise11. Arzt-adressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      12. Lohn CHF proStundeMonatJahrVertraglicher Grundlohn inkl. Teuerungszulage (brutto) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Kinder-/Familienzulagen FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Ferien-/Feiertagsentschdigung in % oder FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Gratifikation/13. Monatslohn (und weitere) in % oder FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Andere Lohnzulagen (z.B. Akkord/Provision/Naturallohn/Schichtzulage) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Bezeichnung FORMTEXT      13. Sonderflle FORMCHECKBOX  Freiwillige Unternehmensversicherung  FORMCHECKBOX  Familienmitglied, Gesellschafter  FORMCHECKBOX  weitere(r) Arbeitgeber:  FORMTEXT       14. Andere Sozialver-sicherungs-leistungenHat der/die Versicherte bereits Anspruch auf Taggeld oder Rente bei: Krankenversicherung, Suva oder anderer obligatorischer Unfallversicherung, Invalidenversicherung, Alters- und Hinterlassenenversicherung, Berufliche Vorsorgeeinrichtung, Militrversicherung, Arbeitslosenkasse? Wenn ja, wo?  FORMTEXT       Ort und Datum Stempel und Unterschrift  FORMTEXT Ort,  FORMTEXT       Geht an:  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRAdresse Adresse  REF VRPLZ PLZ  REF VROrt Ort  Schadenmeldung UVG Doppel fr den Betrieb FORMCHECKBOX  Unfall  FORMCHECKBOX  REF Zahnschaden  Zahnschaden  FORMCHECKBOX  Berufskrankheit  FORMCHECKBOX  RckfallSchaden-Nummer:  REF SchadenNr   1. ArbeitgeberName und Adresse mit Postleitzahl  REF VNName    REF VNAdresse    REF VNPlzOrt  Tel.-Nr.  REF VNTel \* MERGEFORMAT  Police-Nr. UVG:  REF PolNrUVG   Police-Nr. UVG-Z:  REF PolNrUVGZ  blicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig)  REF blArbeitsplatz  2. VerletzterName, Vorname und Adresse mit Postleitzahl  REF VtName    REF VtAdresse    REF VtPlzOrt  Geburtsdatum  REF VtGebDat  AHV-Nummer  REF VtAHVNr  Tel.-Nr.  REF VtTelNr  Staatsangehrigkeit  REF VtStaatsangeh  Ist die Person quellensteuerpflichtig?  FORMCHECKBOX  REF QuellensteuerJa  Ja REF QuellensteuerNein   FORMCHECKBOX  NeinZivilstand  REF Zivilstand \* MERGEFORMAT (bitte auswhlen)Kinder bis 18 Jahre oder in Ausbildung bis 25 Jahre  REF VtAnzKinder (Anzahl)  FORMCHECKBOX  REF VtKinderKeine  keine3. AnstellungDatum der Anstellung  REF AnstDat  Ausgebter Beruf  REF AusgebterBeruf  Stellung:  FORMCHECKBOX  Hheres Kader  FORMCHECKBOX  Mittleres Kader  FORMCHECKBOX  Angestellter / Arbeiter  FORMCHECKBOX  Lehrling  FORMCHECKBOX  Praktikant Verhltnis:  FORMCHECKBOX  unbefristeter Arbeitsvertrag  FORMCHECKBOX  befristeter Arbeitsvertrag  FORMCHECKBOX  Arbeitsverhltnis gekndigtArbeitszeit des/der Verletzten:  REF ArbZeit   Stunden je Woche Vertraglicher Beschftigungsgrad:  REF BeschftGrad   % Betriebsbliche Vollarbeitszeit:  REF BetrVollArbZeit   Stunden je Woche Arbeitseinsatz:  FORMCHECKBOX  unregelmssig  FORMCHECKBOX  Kurzarbeit4. Schaden-datumTag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)  REF SchadenTag    REF SchadenMonat    REF SchadenJahr    REF SchadenZeit  5. UnfallortOrt (Name oder PLZ) und Stelle (z.B. Werkstatt, Strasse)  REF UnfallOrt  6. Sachverhalt (Unfallbe-schreibung, Verdacht auf Berufs-krankheit)Ttigkeit zur Zeit des Unfalles; Unfallhergang, beteiligte Gegenstnde, Fahrzeuge  REF Sachverhalt  Beteiligte Person(en):  REF BeteiligtePersonen   Besteht ein Polizeirapport?  FORMCHECKBOX  Ja  FORMCHECKBOX  Nein  FORMCHECKBOX  Unbekannt7. BerufsunfallBeteiligte Gegenstnde (z.B. Maschine, Werkzeug, Fahrzeug, Arbeitsstoff; bitte genaue Bezeichnung)  REF BUBetGegenstnde  8. Nicht- berufsunfallBis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet (Wochentag, Datum, Zeit)? bis  REF NBUArbDatVorUnf (Wochentag, Datum, Zeit) Grund der Absenz:  REF GrundAbsenz  9. VerletzungBetroffener Krperteil  REF VerlKrperteil  Seite  REF VerlSeite  Art der Schdigung  REF VerlArt  10. Arbeits-unfhigkeitArbeit zufolge Unfalles ausgesetzt?  FORMCHECKBOX  Ja  FORMCHECKBOX  Nein Wenn ja, ab wann?  REF AUFBeginn  Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfhigkeit: Lnger als 1 Monat  FORMCHECKBOX Falls Arbeit wieder aufgenommen: Ab wann? REF ArbeitWiederaufnahme    FORMCHECKBOX  ganz  FORMCHECKBOX  teilweise11. Arzt-adressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik  REF Arzt1Name    REF Arzt1Adresse    REF Arzt1PlzOrt  Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik  REF Arzt2Name    REF Arzt2Adresse    REF Arzt2PlzOrt  12. Lohn CHF proStundeMonatJahrVertraglicher Grundlohn inkl. Teuerungszulage (brutto) REF s1 \* MERGEFORMAT   REF m1   REF j1  Kinder-/Familienzulagen REF s2 \* MERGEFORMAT   REF m2   REF j2  Ferien-/Feiertagsentschdigung in % oder REF s3 \* MERGEFORMAT   REF m3   REF j3  Gratifikation/13. Monatslohn (und weitere) in % oder REF s4 \* MERGEFORMAT   REF m4   REF j4  Andere Lohnzulagen (z.B. Akkord/Provision/Naturallohn/Schichtzulage) REF s5 \* MERGEFORMAT   REF m5   REF j5  Bezeichnung REF LohnAndereBezeichn  13. Sonderflle FORMCHECKBOX  Freiwillige Unternehmensversicherung  FORMCHECKBOX  Familienmitglied, Gesellschafter  FORMCHECKBOX  weitere(r) Arbeitgeber:  REF WeitererArbGeber  14. Andere Sozialver-sicherungs-leistungenHat der/die Versicherte bereits Anspruch auf Taggeld oder Rente bei: Krankenversicherung, Suva oder anderer obligatorischer Unfallversicherung, Invalidenversicherung, Alters- und Hinterlassenenversicherung, Berufliche Vorsorgeeinrichtung, Militrversicherung, Arbeitslosenkasse? Wenn ja, wo?  REF andereVersicherungen   Ort und Datum Stempel und Unterschrift  REF Ort Ort,  REF MeldeDat   Doppel fr den Betrieb  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRAdresse Adresse  REF VRPLZ PLZ  REF VROrt Ort  Arztzeugnis UVG FORMCHECKBOX  Unfall  FORMCHECKBOX  REF Zahnschaden \* MERGEFORMAT  Zahnschaden  FORMCHECKBOX  Berufskrankheit  FORMCHECKBOX  RckfallSchaden-Nr.:  REF SchadenNr   ArbeitgeberName und Adresse mit Postleitzahl  REF VNName    REF VNAdresse    REF VNPlzOrt  Tel.-Nr.  REF VNTel \* MERGEFORMAT  Police-Nr. UVG:  REF PolNrUVG   Police-Nr. UVG-Z:  REF PolNrUVGZ  blicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig)  REF blArbeitsplatz   VerletzterName, Vorname und Adresse mit Postleitzahl  REF VtName    REF VtAdresse    REF VtPlzOrt  Geburtsdatum  REF VtGebDat  AHV-Nummer  REF VtAHVNr  Tel.-Nr.  REF VtTelNr  Staatsangehrigkeit  REF VtStaatsangeh  Zivilstand  REF Zivilstand \* MERGEFORMAT (bitte auswhlen)Kinder bis 18 Jahre oder in Ausbildung bis 25 Jahre  REF VtAnzKinder (Anzahl)  FORMCHECKBOX  REF VtKinderKeine  keine AnstellungDatum der Anstellung  REF AnstDat  Ausgebter Beruf  REF AusgebterBeruf  Stellung:  FORMCHECKBOX  Hheres Kader  FORMCHECKBOX  Mittleres Kader  FORMCHECKBOX  Angestellter / Arbeiter  FORMCHECKBOX  Lehrling  FORMCHECKBOX  Praktikant Verhltnis:  FORMCHECKBOX  unbefristeter Arbeitsvertrag  FORMCHECKBOX  befristeter Arbeitsvertrag  FORMCHECKBOX  Arbeitsverhltnis gekndigtArbeitszeit des/der Verletzten:  REF ArbZeit   Stunden je Woche Vertraglicher Beschftigungsgrad:  REF BeschftGrad   % Betriebsbliche Vollarbeitszeit:  REF BetrVollArbZeit   Stunden je Woche Arbeitseinsatz:  FORMCHECKBOX  unregelmssig  FORMCHECKBOX  Kurzarbeit Schaden-datumTag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)  REF SchadenTag    REF SchadenMonat    REF SchadenJahr    REF SchadenZeit  1. Erst- behandlungTag Monat Jahr Zeit ( whrend ( ausserhalb der Sprechstunde ( am Unfallort ( in der Wohnung des Patienten2. Angaben des PatientenUnfallhergang und Beschwerden, Rckfall? 3. Allgemein- zustand a) Besondere Wahrnehmungen (Gemtsverfassung, Alkohol, Drogen, usw.) b) Folgen von Krankheiten und Unfllen sowie Krperanomalien (Invaliditt) 4. Befund Rntgenbefund: 5. Diagnose 6. Kausalitt Liegen ausschliesslich Unfallfolgen vor? ( ja ( nein Wenn nein, bitte begrnden: 7. Therapiea) Was haben Sie bisher Veranlasst? b) Schlagen Sie besondere Massnahmen vor? c) Ist oder war der Patient Hospitalisiert? ( ja ( nein Wenn ja, wo? 8. Arbeits- unfhigkeit( ja, zu % ab voraussichtlich bis ( nein9. Arbeits- aufnahme( ja, zu % ab Voll ab ( nein 10. Behand- lungs- abschluss( ja, am: ( nein, voraussichtlich in Wochen Ort und Datum Unterschrift und Stempel des Arztes Geht an: Erstbehandelnden Arzt/Spital (  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRAdresse Adresse  REF VRPLZ PLZ  REF VROrt Ort  Apothekerschein UVGSchaden-Nr.:  Arbeitgeber REF VNName    REF VNAdresse    REF VNPlzOrt  Tel.-Nr.  REF VNTel \* MERGEFORMAT  Police-Nr. UVG:  REF PolNrUVG   Police-Nr. UVG-Z:  REF PolNrUVGZ  blicher Arbeitsplatz:  REF blArbeitsplatz   VerletzterName und Vorname  REF VtName   Strasse  REF VtAdresse \* MERGEFORMAT   PLZ/Wohnort  REF VtPlzOrt  Geburtsdatum:  REF VtGebDat \* MERGEFORMAT  AHV-Nummer:  REF VtAHVNr  Tel.-Nr.  Schaden-datumTag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)  REF SchadenTag    REF SchadenMonat    REF SchadenJahr    REF SchadenZeit   Hinweise fr den Verletzten Hat die Versicherung die bernahme der Heilungskosten zugesichert, so werden Ihnen die vom Arzt verordneten Medikamente vom Apotheker ohne Bezahlung abgegeben. Alle Medikamente wollen Sie vom gleichen Apotheker beziehen, dem dieser Schein abzugeben ist. Wir bitten Sie, die auf allen Zuschriften aufgefhrte Schaden-Nummer oben einzutragen bzw. durch den Apotheker eintragen zu lassen. Hinweise fr den Apotheker Eine bernahme der Behandlungskosten wird dem Verletzten durch die Versicherung bekanntgegeben. Verlangen Sie bitte diese Besttigung - die auch Ihnen gegenber als Zahlungsgarantie dient - zur Einsicht und bertragen Sie die darauf vermerkte Schaden-Nummer auf den Apothekerschein. Rechnung der Apotheke Datum der AbgabeArt und MengePreis CHFRp.            Bitte Rezepte Beilegen Total Geht an: Verletzter ( Apotheke (  REF VRName Versicherungsgesellschaft Senden Sie diese Rechnung bitte nach Abschluss der Behandlung - sptestens aber 3 Monate nach Unfalldatum - an die Versicherung. Einen neuen Apothekerschein knnen Sie unter Angabe der Schaden-Nummer bei der Versicherung verlangen, wenn   '()*456=>?@JKLOPQR\]^abcgijкЯ𞘈xr hq}CJjhq}CJU h({CJjh\h_?CJU hCCJjhCCJU h^h^jh_?Uj2h_?Ujh_?Uh/.jh/.Uh\mHnHujh({Uh({jh({Uh^()?cdefghijklytkd&$$IfF0&(&0(4 FaFyt^ $Ifgd^$If y,y.yl    0 [YG $If^`kdx$$IfF4F+(+        4 FaFf4p$If $If  $Ifgdq}$If     . t v ջwm`mQmmjh\5UmHnHujZh({5Ujh({5Ujh\UmHnHujh({Ujh({Uh({jth\h_?5U hV&5jhV&5U h({5jh\h_?5U ha !5jha !5U h({CJjhq}CJUjPh\h_?CJU0 t ( p Rkd0 $$IfF4\%(``j j 0(4 FaFf4yt6 $IfgdiX$If     $ & ( H J ^ ` b l n 4 6 J L N X Z \ ^ z j h({5Uj& h({5Ujh({5Uj:h({5Ujh({5Uh({jLh({5Ujh\5UmHnHujh({5Ujh({5U h({53 4 \ ^ z H \kd $$IfF4F%(  0(    4 FaFf4yt6$If $If^`      " 6 8 : D F b d x z | 02FHJTVXZ\޷ުޝސjnh({5Ujh({5Uj|h({5Ujh({5Uj h({5Uj h({5U h({5h({jh\5UmHnHujh({5U6H b YG $If^`kd$$IfF4\%(``i k 0(4 FaFf4yt6$If 0XZ\YG $If^`kd$$IfF4\%(  i k 0(4 FaFf4yt6$If <>@B &PRfhjtvxþþþÖþ؋ܾþ~oþþjh\5UmHnHuj7h({5Ujh_?Uh\5mHnHujh({5Uj$h\h_?5U h({5jh({5Ujh_?UhjhUh({jh_?Uh$&jh$&U+B &PO= $If^`kd:$$IfF4\%( i k 0(4 FaFf4yt6 $If$IfPx8pn\OE $If $Ifgd^! $If^`kd7$$IfF4F%(`0(    4 FaFf4yt6$If"$@BDln PRźѲћфumi^mVjhKUjnh_?Uh^!jh^!Ujh_?UhH4jhH4Uj>h_?Uh> :jh> :Ujh_?Uh jh Ujh_?Uh Ojh OUh({ h({5jh\5UmHnHujh({5Ujh({5U Rnpr246BDXZ\fh:·孨孨孨rjfh,jh,Ujh({5Uj'h({5Ujh\5UmHnHujh({5U h({5jh({5Uj2h_?UhW&jhW&Ujh_?UhY.jhY.Uh({jhKUjh_?UhK%prtnsgg $ $If $If^`ykd$$IfF40( p#0(4 FaFf4yt6:<>`b~ "$&0246JLNXZ\^rtv:<PRT̵¦̙¦̌¦¦rj_%h({5Uj#h({5UjB#h({5Uj"h({5Ujh\5UmHnHujB"h({5Ujh({5U h({5j h_?Uhg|jhg|Uh({jh,Uj1 h_?U, sff  z $If $If^`ykdc!$$IfF40( p#0(4 FaFf4yt6:bkYSS$If $If^`kdB$$$IfF40(p#   0(4 FaFf4pyt6T^`dNPlnpȯ⧣␌yujyj*h_?UhjhUj,*h_?Uh jh Uj)h_?UhXjhXUjh\UmHnHuj)h({Ujh({Uj&h({5U h({5h({jh({5Ujh\5UmHnHu)bdvpp$If $If^`vkd&$$IfF0(p#0(4 FaFyt6smm$If $If^`ykd1($$IfF420(`p#0(4 FaFf4yt^smm$If $If^`ykdn+$$IfF40( p#0(4 FaFf4yt^4 "$&VXZ~  &(<>@JLNtvլ՟ՒՅj1h({5UjA1h({5Uj0h({5Uj=/h({5Uh\5mHnHuj-h({5Uh({ h({5jh\5UmHnHujh({5Uj?,h({5U24uuoe $If$If $If^`wkd,$$IfF40(p#0(4 FaFf4yt6&Ntxrrrrhh r$If$If $If^`tkd/$$IfF0(p#0(4 FaFyt6_MG$If $If^`kdw2$$IfF4\)(e;  0(4 FaFf4yt68:<LNjln\^z|~   4 þâþ䚖þ~âvrgvj7h_?Uh|jh|Ujn6h({5Uj5h_?UhjhUjh\5UmHnHuj4h({5U h({5jh({5Uj4h_?Uh}tZjh}tZUh({j}3h_?Uhd=jhd=U%4l smmmc @ $If$If $If^`ykd 5$$IfF40(`p#0(4 FaFf4yt64 6 R T V n ! ! !!!$!&!(!2!4!6!8!L!N!P!Z!\!!!!!!!!!!!!!!!!"""""չ߬չߟչߒչ߅չxj<h({5Uj;h({5Uj ;h({5Uj:h({5Uj :h({5Ujh\5UmHnHuj9h({5Ujh({5U h({5h({j7h_?Uh?Gjh?GU/l n !6!^!!!"r``ZZZZZZZ$If $If^`kd68$$IfF4F%( 0(    4 FaFf4yt6 "$"&"("*"<"N"t""""""# # ##"#$#&#0#2#4#6#J#L#N#X#Z#^####################$}j%Bh({5UjAh({5Uj)Ah({5Uj?h({5UjD?h({5Uj>h({5Uh({B*phh({5B*phh({ h({5jh({5Ujh\5UmHnHu1"("*"<"N"\"h"r"q_RIII $$Ifa$ $ $Ifa$ $If^`kd<$$IfFF%(0(    4 FaFyt6$Ifr"t"v"" #4#\#saWNNN $$Ifa$ $If $If^`kd=$$If4r%k"(FGG(4 aFf4yt6\#^#`####$vdZQQQ $$Ifa$ $If $If^`kd@@$$Ifr%k"(FGG(4 aFyt6$$ $R$T$^$`$b$v$x$z$$$$$$$$$$$$$$$$$$8%:%D%F%H%\%^%`%j%l%n%p%%%%%%%%%%%%%߶ߩߜߏ߂jFh({5UjQFh({5UjEh({5UjzDh({5UjCh({5Ujh\5UmHnHuj~Ch({5U h({5h({B*phh({5B*phjh({5U3$ $ $`$$$$vdZQQQ $$Ifa$ $If $If^`kdB$$Ifr%k"(FGG(4 aFyt6$$$F%n%%%vdZQQQ $$Ifa$ $If $If^`kdD$$Ifr%k"(FGG(4 aFyt6%%%L&t&&&vdZQQQ $$Ifa$ $If $If^`kdMG$$Ifr%k"(FGG(4 aFyt6%%J&L&N&b&d&f&p&r&t&v&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'' '('*','H'߶ߩvrjfhjhUh({&jh\5B*UmHnHphu!j}Jh({5B*Uphjh({5B*Uphj$Ih({5UjHh({5Ujh\5UmHnHuj(Hh({5U h({5jh({5Uh({B*phh({5B*ph$&&&&'vdd^$If $If^`kdI$$Ifr%k"(FGG(4 aFyt6' '*''|(}w$If V$IfgdGyc $If^`bkd K$$IfF(p#(    4 aFyt6H'J'L'''''''((( (R(T(h(j(l(v(x(~((++2+4+6+@+B++++++++++++踳踳踳}rejQh({5Uh\5mHnHujPh({5UjNh({5Ujh\5UmHnHujVMh({5U h({5jh({5UjLh_?Uhj:Lh_?UhGycjhGycUh({jhUjKh_?U'|(~((+D+xrr$If $If^`tkdM$$IfF0(p#0(4 FaFyt6D+F+++++),R,m,,,,,,}{{{rrrrrrr $Ifgd^  tkdO$$IfF0(p#0(4 FaFyt6 +++++++++ , ,%,&,),*,6,7,P,Q,R,S,c,d,k,l,m,n,z,{,~,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,޷ h({CJjRht7hMnCJU hq}CJjhq}CJU h({5CJ h({CJh/.jh/.Uht7mHnHujh({Uh^h({ h({5jh\5UmHnHujh({5U0,,,,,,,-L-\-t-{nd{{ $If  $Ifgdq}$If$Iflkd>R$$IfF0&(&04 FaF $Ifgd^ ,,,,------ -1-2-@-A-B-L-\-]-l-m-r-s-v-----------------------.ƶ˱ơ˱wwwht75mHnHujh({5Uht7mHnHujh({Uh({j\Th\h_?5U h({5jSht7hMn5U hq}5jhq}5U h({CJjh({CJUjhq}CJUjTSht7hMnCJU.t-u-v-------.@.j.~|jdddddddd$If $If^`kdT$$IfF4F+(+        4 FaFf4p ......).*.8.9.>.?.R.S.b.c.h.i.k.l............ / /////#/$/)/*/+/,/:/;/@/A/O/P/^/_/d/e/f/q/r////////////////////////00jhq}Ujh({Uh({ h({5ht75mHnHujh({5U h65Pj.k.l.m...aOIII$If $If^`kdU$$IfF4\%(``j j 0(4 FaFf4yt6..../+/B/O/f/q//tb\\\\\\\\$If $If^`kdV$$IfF4F%(  0(    4 FaFf4yt6 ////////_MGGGGG$If $If^`kdW$$IfF4\%(``i k 0(4 FaFf4yt6///0a0l000_MGGGGG$If $If^`kdX$$IfF4\%(  i k 0(4 FaFf4yt600000)0*0-0.0E0F0J0K0Y0Z0[0l0m000000000000000111111111 1.1C1D1Q1R1W1X1Y1j1k11111ȻȬâȬȬjZh\h_?5U hq}5jhq}5Uht75mHnHuht7ht7ht75 h({5jh({5Uj"Zh_?Uh({jh({Ujhq}UjYh_?Uhq}701 1.1C1Y1j1UC===$If $If^`kd2[$$IfF4\%( i k 0(4 FaFf4yt6 $Ifj1111C22n\OE $If $Ifgdm"w $If^`kd/\$$IfF4F%(`0(    4 FaFf4yt6$If11111111111111111 2 2222&2'2526272O2P2^2_2`222222222223333Ƚ~~jh({Uj`h_?Uj,`h_?Uj_h_?Uj$_h_?Uj^h_?Uj^h_?Uhm"wjhm"wUj]h_?Uj]h_?Uhq}jhq}Uh({ h({5-222g34sgg $ $If $If^`ykd>a$$IfF40( p#0(4 FaFf4yt6333J3K3]3^3c3d3333333333333333344@4A4Q4R4W4X4Y4Z4l4m4r4s4t4u44444444444444445555 5M555555¸¸¸¸¸jh({5UmHnHujh({5U h({5jbh_?Ujbh_?Uhq}jhq}Uh({jh({Uht75mHnHuB444@44sff  z $If $If^`ykd+c$$IfF40( p#0(4 FaFf4yt644445kYSS$If $If^`kd d$$IfF40(p#   0(4 FaFf4pyt655M555vpp$If $If^`vkd'e$$IfF0(p#0(4 FaFyt65555555555566 6!6"6+6,6:6;6<6G6H6V6W6X6d6s6666666667{7|77777777777777778888!8"81828788898L8M8Z8[8`8ht75mHnHujgh_?Ujdgh_?Ujfh_?Uht7mHnHujh({Uh({ h({5jh({5UE5555c6smm$If $If^`ykd f$$IfF420(`p#0(4 FaFf4yt^c6d6t666smm$If $If^`ykdh$$IfF4m0( p#0(4 FaFf4yt^6677w77uuoe $If$If $If^`wkdSi$$IfF40(p#0(4 FaFf4yt677778!898L8b8xrrrrhh r$If$If $If^`tkdj$$IfF0(p#0(4 FaFyt6`8a8b8c8{88888888888888889999F9G9U9V9W9999999999999999999::):*:/:0:1:2:D:E:J:K:L:M:^:_:d:e:jnh_?Uj"nh_?Ujmh_?Uht75mHnHujWlh_?Ujkh_?Ujh({Uh({ h({5jh({5U@b8c8{89_MG$If $If^`kdj$$IfF4\)(e;  0(4 FaFf4yt699929X9y99smmmc @ $If$If $If^`ykdl$$IfF40(`p#0(4 FaFf4yt69999:1:L:f::::r``ZZZZZZZ$If $If^`kd2o$$IfF4F%( 0(    4 FaFf4yt6 e::::::::::::::::::::::::;:;;;S;T;Y;Z;[;\;d;e;j;k;l;m;u;v;{;|;~;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<<<<< <%<&<'<(<0<1<6<jh({5B*Uphh({B*phh({5B*phht75mHnHujh({5U h({5h({L:::::::;q_RIII $$Ifa$ $ $Ifa$ $If^`kdp$$IfFF%(0(    4 FaFyt6$If;;;:;[;l;};saWNNN $$Ifa$ $If $If^`kdp$$If4r%k"(FGG(4 aFf4yt6};~;;;;;;vdZQQQ $$Ifa$ $If $If^`kdq$$Ifr%k"(FGG(4 aFyt6;;;<'<8<I<vdZQQQ $$Ifa$ $If $If^`kdr$$Ifr%k"(FGG(4 aFyt66<7<8<9<A<B<G<H<K<y<z<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< = = =#=$=)=*=+=,=4=5=:=;=<===E=F=K=L=O=[=\=t=u=z={=}==========ϼjvh_?Ujh({Uh({ht75B*mHnHphu h({5h({B*phht75mHnHuh({5B*phjh({5B*UphBI<J<K<<<<<vdZQQQ $$Ifa$ $If $If^`kds$$Ifr%k"(FGG(4 aFyt6<<< =+=<=M=vdZQQQ $$Ifa$ $If $If^`kdt$$Ifr%k"(FGG(4 aFyt6M=N=O=[=|=vdd^$If $If^`kdZu$$Ifr%k"(FGG(4 aFyt6|=}===@>z$If V$If $If^`bkd5v$$IfF(p#(    4 aFyt6=====>>>!>">8>9>>>?>A>l>????????????????@@@ @!@-@.@G@H@I@J@Z@[@b@c@d@e@q@r@u@v@w@x@@@@@@@@@貮jhq}CJUh^h\jh\Uht7mHnHujh({5U h({5ht75mHnHujwh_?Uh({jh({UjRwh_?U>@>A>l>??xrr$If $If^`tkdJx$$IfF0(p#0(4 FaFyt6???@@@@ @I@d@@@@}{{{{riirr $Ifgd\ $Ifgd^  tkd y$$IfF0(p#0(4 FaFyt6 @@@@@@@@@9AFA^Atjdd$If  $If  $Ifgdq}$Iflkdy$$IfF0&(&04 FaF $Ifgd^ @@@@@@@@@@@@@@ A A AAA-A.A/A8A9AFAGAVAWA\A]AAAAAAAAAAAAAAAAڛ||q|||q||ht75mHnHujh({5Uht7mHnHujh({Uh({ h({5j{h\h_?CJUjd{ht7hMnCJUjh({CJUjzht7hMnCJU h({CJjhq}CJUjnzht7hMnCJU hq}CJ,^A_A`AmAAAAAAB'BQB~|vpppppppp$If$Ifkdf|$$IfF4F+(+        4 FaFf4p AAAAAAAAAAAABBB B%B&B9B:BIBJBOBPBBBBBBBBBBBBBBBBBBC CCCCCC C%C&C4C5CCCDCICJCKCVCWCdCeCjCkClCmCnCxCyCCCCCCCCCCCCCCCCCjh({U h65h({ h({5ht75mHnHujh({5UTQBRBSBTBBB_YSSS$If$IfkdH}$$IfF4o\&(``i k 0(4 FaFf4yt6BBBBBC'C4CKCVClCr`ZZZZZZZZ$If $If^`kdX~$$IfF4nF&(  0(    4 FaFf4yt6 lCmCnCoCxCCCC_MGGGGG$If $If^`kdR$$IfF4\&(``i k 0(4 FaFf4yt6CCCCCD5D_MGGGG$If $If^`kdp$$IfF4\&(  i k 0(4 FaFf4yt6CCCCCDD5D6DGDHDPDQDRDSDaDbDcDdDwDxDyD~DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDEEEEE%E&Eƶ౭գգjh_?Uj/h_?Uhq}jhq}Ujh65Uh6 h65jh\h_?5U hq}5jhq}5Uht75mHnHuh({ht7ht7ht75jh({5U h({525DDDDDDDUC::: $IfgdhE $If^`kd$$IfF4\&(  i k 0(4 FaFf4yt6 $IfDDDDE=FkYLB $If $Ifgdq} $If^`kd0$$IfF4F&(`0(    4 FaFf4yt6 $IfgdhE&E'E;EF?F_F`FmFnFsFtFFFFFFFFFFFGG&G'G5G󠕠󠕠󠕠ht75mHnHujh({U h({5jχh_?UjIh_?Ujh_?UjAh_?UjDžh_?Uj7h_?Uhq}h({jhq}U6=F>F?FFeGsgg $ $If $If^`ykd[$$IfF40( p#0(4 FaFf4yt65G6G7GHGIGWGXGYGfGtGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGHHHHHH.H/H8H9HWHXHfHgHHHHHHHHHxI{I|IIIIIIIIIIIIIIJJJʿʿʿʿ jh({ht75mHnHujh({5U h({5jh_?Uhq}h({jhq}UjVh_?UHeGfGuGGHsff  z $If $If^`ykdd$$IfF40( p#0(4 FaFf4yt6HHHHVHHkYYI= $If  z $If $If^`kd_$$IfF40(p#   0(4 FaFf4pyt6HHHHHHHvvvpp$If $If^`vkd|$$IfF0(p#0(4 FaFyt6HHHH*I+I,I-IxIyIzI{Ivvpppppppp$If $If^`vkd^$$IfFK0(p#0(4 FaFyt6 {I|IIIIIIIIIvppppppp$If $If^`vkd@$$IfF0(p#0(4 FaFyt6 IIIIIIIIvppppp$If $If^`vkd"$$IfF0(p#0(4 FaFyt6IIIIIJJJvvpppp$If $If^`vkd$$IfF0(p#0(4 FaFyt6JJJAJBJCJDJnJoJpJqJJJvpppppppppp$If $If^`vkd$$IfF0(p#0(4 FaFyt6 JJBJCJoJpJJJJJJJJJJJJJJJJKK'K(K-K/K0KOKPKXKYKZK[K{K|KKKKKKKLLLLLL+L,L-L.L>L?LFLGLHLILULVLYLZL[L\LhLiLlLmLnLsLLLLh6 h65h^h\jh\Uht7mHnHujh({U jh({ jh({ h({>*h({ h({5HJJJJJJJppd  $If $If^`vkdȑ$$IfF0(p#0(4 FaFyt6$IfJJKK'K/Kvvjd$If  $If $If^`vkd$$IfF0(p#0(4 FaFyt6/K0KMQMRMaMbMgMhMjMkMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMNNNNNN N%N&N'N5N6NTNUNZN[NhNiNھ hEJh6hF=h65jhF=h65Ujh6Uh6ht75mHnHu h65jh65UKiMjMkMlMMM\KBBB $Ifgd({$If^`gd6kd$$IfF4\&(``j j 0(4 FaFp yt6MMMMMMNN'NfULLLLLL $Ifgd({$If^`gd6kd$$IfF4F&(    0(    4 FaFp yt({'N5N\NhN~NNNNBkd$$IfF4\&(``j j 0(4 FaFp(yt6 $Ifgd({iNvNwN|N}N~NNNNNNNNNNNNNNNOOOOOOOOOO.O/O4O5O7OUOPPR*RjRkRRRRRRRRRRR S SThhhiiiiii6i7i8iжЯЯЧ٧jh6U jh({Uht7mHnHujh({U jh({h({ h({5h6hF=h65ht75mHnHujh65U h65BNNNNN9(*$If^`*gd({kdƙ$$IfF4+\&(  j j   0(4 FaFp(yt6 $Ifgd({NNNNNNNNNNNNj{kd$$IfF0(p#0(4 FaFp yt({ $Ifgd({*$If^`*gd({ NNN6O7O8O9OUOFAAAgd({kd $$IfF40(p#   0(4 FaFf4pyt({  z $Ifgd({ $If^`gd6UOVOOPPPPRRRRR*R+Ro?oDoEohoiowoxoyoooooooooooooooo p ppppp$p%p*p+p,p-p>p?pDpEpԡԡԡԡjh65Ujh_?Ujvh_?Uht75mHnHujh6U h65jh_?Uhq}h6jhq}Ujih_?U?nnnoopaa $ $IfgdhE $If^`gd6ykd{$$IfF40( p#0(4 FaFf4yt6ooooFpp``  z $IfgdhE $If^`gd6ykd$$IfF40( p#0(4 FaFf4yt6FpGpHpIpepfpqqrr-s/s0skiiiiiiiiiiikd$$IfF40(p#   0(4 FaFf4pyt6 EpGpHpIpfpzppq&qrrrr,s1sssctxtuu5v6v7vOvvvvvwwwwwwwxxlxmxxxxxxxxxxxxyyyyyht7mHnHuh\jh\U jh({h^hh5\hRhhB*phhnhRB*CJ aJ phhRB*phhRhRB*phh({ h({5hnh670s1sscttu5v6v7vOvUvhvuvvvv{ $IfgdhEdkd$$If4F%         4 ayt+q $IfgdR $$Ifa$gdRvvvvvvvvvvvvvlkdx$$If4 rZ  ESS  4 ayt+q $IfgdhE vvvvvvvvvvvvmkd$$IfrZ  ESS 4 ayt+q $IfgdhE vvvvvvvvmmmmm $IfgdhEkd$$IfrZ  ESS 4 ayt+qvvvvvvvvmmmmm $IfgdhEkd$$IfrZ  ESS 4 ayt+qvvvvvvvvmmmmm $IfgdhEkd$$IfrZ  ESS 4 ayt+qvvvvvvvvmmmmm $IfgdhEkd$$IfrZ  ESS 4 ayt+qvvvvvvvvmmmmm $IfgdhEkd$$IfrZ  ESS 4 ayt+qvvvvwwwvmmmmm $IfgdhEkd$$IfrZ  ESS 4 ayt+qwwwwwwwvmmmmm $IfgdhEkd$$IfrZ  ESS 4 ayt+qw w w w w wwvmmmmm $IfgdhEkd$$IfrZ  ESS 4 ayt+qww:w;wvmm $Ifgdkd$$IfrZ   E S S   4 ayt;wx?xvmmmmm $IfgdhEkd$$IfrK  6SS 4 ayt+q?x@xAxBxCxDxExvmmmmm $IfgdhEkd$$IfrK  6SS 4 ayt+qExFxjxkxlxmxnxxxvmmmmmmm $IfgdhEkd$$IfrK  6SS 4 ayt+qxxxxxxxyy y"y#y%y&y(y)y*y+y,ygd({gdRgdOkd$$If0     4 ayt+qyy y!y#y$y&y'y)y+y,y-y.y/yh$[hRh({hb\Zh{jh{U,y-y.y/ygdR= 0&P P/R :p^. A!7"#$% A 0&P P/R :p^. A!7"#$% P A 0&P P/R :p^. A!7"#/$% P D 00&P P/R :p^. A!7"#/$% P H 00&P P/R :p^. A!7"#/$%0 l(D 00&P P/R :p^. A!7"#/$% P D 00&P P/R :p^. A!7"#/$% P H 00&P P/R :p^. A!7"#1$%0 l(DVRNameVersicherungsgesellschaftD VRAdresseAdressezDVRPLZPLZzDVROrtOrt$$IfF!vh5&5#v&#v:V F0(5&544 FaFyt^De@Unfallcb_1cb_1De Zahnschadencb_2cb_2DeBerufskrankheitcb_3cb_3DeRckfallcb_4cb_4|D SchadenNr$$IfF!vh5+5 5 #v+#v #v :V F4  5+5 5 / 44 FaFf4pvDVNName|D VNAdressezDVNPlzOrttDVNTelzDPolNrUVG|D PolNrUVGZ$$IfF!vh555j 5k #v#v#vj #vk :V F40(++555j / / 44 FaFf4yt6DblArbeitsplatz$$IfF!vh555#v#v#v:V F40(++555/ / 44 FaFf4yt6*DVtNameZName und Vorname der versicherten Person angeben. Weiter mit Eingabe- oder Tabulatortaste.D VtAdresseQAdresse der versicherten Person angeben. Weiter mit Eingabe- oder Tabulatortaste.$DVtPlzOrtUPLZ/Wohnort der versicherten Person angeben. Weiter mit Eingabe- oder Tabulatortaste.zDVtGebDatxDVtAHVNr$$IfF!vh555j 5k #v#v#vj #vk :V F40(++555i 5k / / 44 FaFf4yt6xDVtTelNrD VtStaatsangeh$$IfF!vh555j 5k #v#v#vj #vk :V F40(++555i 5k / / 44 FaFf4yt6DeQuellensteuerJacb_5cb_5DeQuellensteuerNeincb_6cb_6Df Zivilstand(bitte auswhlen)ledig verheiratet geschieden verwitwetD VtAnzKinder(Anzahl)De VtKinderKeinecb_7cb_7$$IfF!vh555j 5k #v#v#vj #vk :V F40(+555i 5k / / 44 FaFf4yt6xDAnstDatDAusgebterBeruf$$IfF!vh555#v#v#v:V F40(+555/ / 44 FaFf4yt6De HheresKadercb_8cb_8DeMittleresKadercb_9cb_9DeAngestellterArbeitercb_10cb_10DeLehrlingcb_11cb_11De Praktikantcb_12cb_12DeUnbefrArbVertragcb_13cb_13DeBefrArbVertragcb_14cb_14DeArbVertrGekndigtcb_15cb_15$$IfF!vh55q##v#vq#:V F40(+55p#/ / / 44 FaFf4yt6xDArbZeitD BeschftGradDBetrVollArbZeitDeArbUnregelmssigcb_16cb_16De ArbKurzarbeitcb_17cb_17$$IfF!vh55q##v#vq#:V F40(+55p#/ / / 44 FaFf4yt6~D SchadenTagD SchadenMonatD SchadenJahrD SchadenZeit$$IfF!vh55q##v#vq#:V F4   0