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AnstellungDatum der Anstellung  FORMTEXT      Ausgebter Beruf  FORMTEXT      Stellung:  FORMCHECKBOX  Hheres Kader  FORMCHECKBOX  Mittleres Kader  FORMCHECKBOX  Angestellter / Arbeiter  FORMCHECKBOX  Lehrling  FORMCHECKBOX  Praktikant Verhltnis:  FORMCHECKBOX  unbefristeter Arbeitsvertrag  FORMCHECKBOX  befristeter Arbeitsvertrag  FORMCHECKBOX  Arbeitsverhltnis gekndigtArbeitszeit des/der Verletzten:  FORMTEXT       Stunden je Woche Vertraglicher Beschftigungsgrad:  FORMTEXT       % Betriebsbliche Vollarbeitszeit:  FORMTEXT       Stunden je Woche Arbeitseinsatz:  FORMCHECKBOX  unregelmssig  FORMCHECKBOX  Kurzarbeit4. Arbeits-unfhigkeitBeginn Arbeisunfhigkeit:  FORMTEXT      Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfhigkeit: Lnger als 1 Monat  FORMCHECKBOX Falls Arbeit wieder aufgenommen: Ab wann?  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  ganz  FORMCHECKBOX  teilweise5. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      6. Lohn CHF proStundeMonatJahrVertraglicher Grundlohn inkl. Teuerungszulage (brutto) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Kinder-/Familienzulagen FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Ferien-/Feiertagsentschdigung in % oder FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Gratifikation/13. Monatslohn (und weitere) in % oder FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Andere Lohnzulagen (z.B. Akkord/Provision/Naturallohn/Schichtzulage) FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Bezeichnung FORMTEXT      7. Andere Sozialver-sicherungs-leistungenHat der/die Versicherte bereits Anspruch auf Taggeld oder Rente bei: Krankenversicherung, Suva oder anderer obligatorischer Unfallversicherung, Invalidenversicherung, Alters- und Hinterlassenenversicherung, Berufliche Vorsorgeeinrichtung, Militrversicherung, Arbeitslosenkasse? Wenn ja, wo?  FORMTEXT      8. Bemerkung FORMTEXT       Die erkrankte Person ermchtigt die Versicherungsgesellschaft die zur Abwicklung des Leistungsfalles erforderlichen Daten zu bearbeiten. Sie ermchtigt die Versicherungsgesellschaft ferner zur Einsichtnahme in die amtlichen, gerichtlichen, medizinischen und sonstigen Akten, soweit diese fr die Abklrung des Leistungsfalles notwendig sind, und entbindet in diesem Rahmen die behandelnden rzte und Fachleute vom Arztgeheimnis. Ort und Datum Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers  FORMTEXT Ort,  FORMTEXT       Ort und Datum Unterschrift der versicherten Person Geht an:  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRAdresse Adresse  REF VRPLZ PLZ  REF VROrt Ort  KrankenscheinSchaden-Nr.:  ArbeitgeberName und Adresse mit Postleitzahl  REF VNName    REF VNAdresse    REF VNPlzOrt  Tel.-Nr.  REF VNTel \* MERGEFORMAT  Police-Nr.:  REF PolNr   blicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig)  REF blArbeitsplatz   Erkrankte PersonName, Vorname und Adresse mit Postleitzahl  REF VtName    REF VtAdresse    REF VtPlzOrt  Geburtsdatum  REF VtGebDat  AHV-Nummer  REF VtAHVNr  Tel.-Nr. LNPRfhjxz|~ * J L ` b d ׿Ӵ׿ө׿󒉒}r}jhQUjhQUhQhT -5CJ aJ hQhQ5CJ aJ h^h^h^jh[Uj2h[Uhe(mHnHujh[Uhe(jhe(UhCCmHnHujh({Uh({jh({U(P|usqkd&$$IfF0&(&0(4 FaF $Ifgd^$If $IfgdQ^ ֔ڔ* J r t v ( P d sj $Ifgd $If^`hkdB$$IfF40(   (4 FaFf4p$If $If d n p t v     $ & ( * > @ B L N P d f z | ~ ӷݪӷݝӷݐӷↁqjhN7h>/_5U hN75jhN75Ujdh({5Ujh({5Ujnh({5UjhCC5UmHnHujh({5Ujh({5U h({5h({hQjhQUjhCCUmHnHu, D l ^L $If^`kdL$$IfF4\%(``j k 0(4 FaFf4$If D F Z \ ^ h j l n t        * , . 8 : < > R T V ` b ~ j h({5Uj h({5Ujh>5Uj h({5Uj h({5Ujh({5U h+5jhCC5UmHnHujDh({5Ujh({5Uh({ h({52l n  < d ~ we________$If $If^`kd$$IfF4F%(  0(    4 FaFf4 $ L t bPJJJJJ$If $If^`kd $$IfF4\%(``j k 0(4 FaFf4    " $ L N b d f p r t v x :<XZ\^zhCC5mHnHujh({5UjhCCh4z5UjhUjhUh>jh>Ujh({5UjhCC5UmHnHujh({5Ujh({5U h({5h({.t v x $:^bPJJJJJ$If $If^`kd$$IfF4\%(  j k 0(4 FaFf4"$&Bln    ./0DESTUpqٽٽ㨤㨤ㆂwㆂljh@,Uj"h@,Uh>jh>Ujh-Ujh-Uh;jh;Ujh({5UjhCC5UmHnHuj!h({5Ujh({5Uh({ h({5jh>UjhU*$&BlXF@@@@$If $If^`kd*$$IfF4\%( j k 0(4 FaFf4 $IfFweXN $If $Ifgd; $If^`kd!$$IfF4F%(`0(    4 FaFf4'()hist  tvNP󭨛rjoh({5Ujh({5UjhCC5UmHnHujuh({5U h({5jh({5Ujh@,Ujnh-Ujh-Uh;jh;UjJh@,Uh>h({jh>U,FGHvjj $ $If $If^`vkd$$IfF40( q#0(4 FaFf4Plnp.02FHJTVXZ\Z\prt徵冂wm`mj&!h({5Ujh({5Uj h@,UhC1jhC1U%jhCC5CJUaJmHnHu&jhHh>/_5CJUaJhH5CJaJjhH5CJUaJhH h({5 hH5jh-Uh({jh;Ujh-Uh; Xvi <<$IfgdH $If^`vkd)$$IfF40( q#0(4 FaFf4XZ\Hn\VVVL @ $If$If $If^`kd$$IfF40(`q# 0(4 FaFf4pt~hj~024HJLVXZ\p⻶涩涜涏涂j &h({5Uj%h({5Uj%h({5Uj$h({5U h({5 hH5jJ"h-Uj!h-Uh;jh;Uh({jh({5UjhCC5UmHnHu/hP>>888$If $If^`kd"$$IfF4F%(  0(    4 FaFf4p2ZtbU $ $Ifa$ $If^`kd'$$IfFF%(0(    4 FaF$Ifprt~dfz|~&(*4ĺİ՛ՎՁ鰨tj$,h({5Uj*h({5Uj=*h({5Uj)h({5Uh({B*phh({5B*phhH5B*phh({j|'h({5U h({5jhCC5UmHnHujh({5Uj&h({5U-dm[QHH $$Ifa$ $If $If^`kd($$If4r%k"(FGH(4 aFf4 $$Ifa$8`p^T $If $If^`kd9+$$Ifr%k"(FGH(4 aF $$Ifa$468:NPR\^`bvxz  ",.02FHJTV\j0h({5Ujw/h({5Uj.h({5Uj{.h({5Uh({B*phj -h({5UjhCC5UmHnHuj,h({5U h({5h({5B*phjh({5U30Xyg]TTT $$Ifa$ $If $If^`kd-$$Ifr%k"(FGH(4 aFXZ\>yg]TTT $$Ifa$ $If $If^`kd/$$Ifr%k"(FGH(4 aF,.0:<B  246@BH`bvxzp!j5h({5B*Uphjh({5B*Uphj%4h({5Uj3h({5Uj)3h({5Uh({B*phj1h({5UjhCC5UmHnHujP1h({5U h({5jh({5Uh({5B*ph+>@BDyg]TTT $$Ifa$ $If $If^`kdL2$$Ifr%k"(FGH(4 aFDFH`ygga$If $If^`kd4$$Ifr%k"(FGH(4 aFz&(<>@JLPjl y!z!!!!!!!!ƼʯƛvrnjnffƼYj9h({5UhehI+h hfj8hI+h>/_5UhI+hf5jhI+hf5U hf5jhCC5UmHnHuj6h({5Ujh({5Uh({ h({5 hH5h({5B*phjh({5B*Uph&jhCC5B*UmHnHphu" N$If $If^`_kd6$$IfF(q#(    4 aFNPj{u$If $If^`qkd7$$IfF0(q#0(4 FaFy!z!!""""""~"{vttttt{gde gde skd9$$IfF 0(q#0(4 FaF !!!!!!!" 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REF ArbeitWiederaufnahme    FORMCHECKBOX  ganz  FORMCHECKBOX  teilweise Hinweise fr die erkrankte Person Wir bitten Sie, die Schadennummer - die auf jeder Zuschrift der Versicherung erwhnt ist - auf den Krankenschein zu bertragen sowie bei Anfragen immer anzugeben. Dieser Krankenschein bleibt whrend der Dauer der Genesung in Ihren Hnden. Weisen Sie ihn bei jedem Besuch dem Arzt vor, welcher die nachfolgenden Eintragungen ergnzt. Geben Sie im Anschluss an jeden Arztbesuch eine Kopie dieses Scheines dem Arbeitgeber zur Weiterleitung an die Versicherung ab. Nach Abschluss der Behandlung bergeben Sie das Original dem Arbeitgeber zu Handen der Versicherung ab. Dieser Schein gilt nicht als Anerkennung einer Leistungspflicht. Bei einem allflligen Arztwechsel setzen Sie sich bitte unverzglich mit der Versicherung in Verbindung. Eine Arbeitsunfhigkeit wird durch den Arzt auf dem Krankenschein eingetragen. Eintragungen des Arztes DatumArbeitsunfhigkeitUnterschrift des Arztesund Zeit des nchsten Besuchesdes erfolgten Besuches Grad in % Gltig ab  * Evtl. Bemerkung zur Teilarbeitsfhigkeit1) %, d.h Std./Tag zu %2) %, d.h Std./Tag zu %3) %, d.h Std./Tag zu % DatumArbeitsunfhigkeitUnterschrift des Arztesund Zeit des nchsten Besuchesdes erfolgten Besuches Grad in % Gltig ab Die rztliche Behandlung endigt am: Medikamente Bezogen bei: (Name und Adresse der Apotheke) Stempel und Unterschrift des Arztes Geht an: Erkrankte Person ( Arbeitgeber (  REF VRName Versicherungsgesellschaft     R~~~~~~K6- $Ifgd> $If^`gd6kd@$$IfF4\%(  i l 0(4 FaFf4pyt> $IfgdhE~x >kdA$$IfF4\%(  i l 0(4 FaFf4pyt> $IfgdhE $IfgdhE&P|ڀ܀ހPYL $Ifgd>kdB$$IfF4F%(`0(    4 FaFf4 $IfgdhE $If^`gd6:<XZ\܁ށ468hĵ΂,.JLÑ΃䥡䥡~~jh6U h65jGh@,UjGh@,Uh.3jh.3Uj}Fh@,UjEh@,UjEh@,UjDh@,UjoDh@,Uh6jCh@,Uh>jh>U-P؅{fWW $ $IfgdhE $If^`gd6vkdH$$IfF40( q#0(4 FaFf4 $IfgdhE^`ڄ܄Z\xz|څ:<Z\fhjlnjl·Ї҇¾¾¾j^Lh@,UjKh@,UhC1jhC1UhCC5CJaJmHnHujhN7UhN7 hN75jIh@,UjIh@,Uh>jh>Uh6jh6UhCC5mHnHu4؅څjsf <<$Ifgd>/_ $If^`gd>/_vkdJ$$IfF40( q#0(4 FaFf4jln̆Z sjjj] @ $Ifgd>/_ $Ifgd>/_ $If^`gd>/_vkdK$$IfF40(`q#0(4 FaFf4 "$&BDHhl*N‰܉Hj<r &.L܌ʍ֍48:hڎ܎ގνννννΥΡΡΝΘΔhG7 hG75hGAhhrh({5h84h<&5h{h<&5h<& hRI5h:UhRIh({ h+5 h({5h6hnhN7jLh@,UhdjhdU7 "$&jl(*,.usssssssssssskdhM$$IfF4F%( 0(    4 FaFf4 f8:؎ڎ܎ގ@ZprakdIN$$If4F%         4 a $IfgdR $$Ifa$gdRprHJ“ (HJLfhjl”ĔȔʔΔД֔ؔڔܔѿ͈hdhjhUhe(mHnHuhe(jhe(U jh({h+ h+h+h({h:Uh^hh5\hRhhB*phhnhRB*CJ aJ phhRB*phhRhRB*ph-ȑޏ okdO$$If4 rZ  ESS  4 a $IfgdhE  "$&(*,pkd)P$$IfrZ  ESS 4 a $IfgdhE ,.02468yppppp $IfgdhEkd+Q$$IfrZ  ESS 4 a8:<>@BDyppppp $IfgdhEkd-R$$IfrZ  ESS 4 aDFHJLNPyppppp $IfgdhEkd/S$$IfrZ  ESS 4 aPRTVXZ\yppppp $IfgdhEkd1T$$IfrZ  ESS 4 a\^`bdfhyppppp $IfgdhEkd3U$$IfrZ  ESS 4 ahjlnprtyppppp $IfgdhEkd5V$$IfrZ  ESS 4 atvxz|~yppppp $IfgdhEkd7W$$IfrZ  ESS 4 ayppppp $IfgdhEkd9X$$IfrZ  ESS 4 aypp $Ifgdkd;Y$$IfrZ   E S S   4 aLL< O$IfgdhELkdZ$$If0  4 a $Ifgd O$IfgdLkd=Z$$If0    4 aLNPLGGgdLkd;\$$If0    4 a O$IfgdhELkd[$$If0  4 a $IfgdhE֑,HZ\prt $IfgdhEakd\$$If4F         4 a $IfgdR $$Ifa$gdRokd]$$If4 rK  6SS  4 a $IfgdhEyppppp $IfgdhEkd^$$IfrK  6SS 4 ayppppp $IfgdhEkd_$$IfrK  6SS 4 ayppppp $IfgdhEkd`$$IfrK  6SS 4 a’ĒƒȒʒyppppp $IfgdhEkda$$IfrK  6SS 4 aʒ̒ΒВҒԒ֒yppppp $IfgdhEkdb$$IfrK  6SS 4 a֒ؒڒܒޒyppppp $IfgdhEkdc$$IfrK  6SS 4 ayppppp $IfgdhEkdd$$IfrK  6SS 4 ayppppp $IfgdhEkde$$IfrK  6SS 4 aDFHJL~yppppppp $IfgdhEkdf$$IfrK  6SS 4 a“ ”ƔȔ̔ΔҔԔgd({gdRgdLkdg$$If0     4 aԔ֔ؔڔܔgdRH 00&P P/R :pt1. A!7"#$%0 l(D 00&P P/R :pt1. A!7"#$% P D 00&P P/R :pt1. A!7"#$% P H 00&P P/R :pt1. A!7"#$%0 l(DVRNameVersicherungsgesellschaftD VRAdresseAdressezDVRPLZPLZzDVROrtOrt$$IfF!vh5&5#v&#v:V F0(5&544 FaF|D SchadenNr$$IfF!vh55 #v#v :V F4  (55 / 44 FaFf4pvDVNName|D VNAdressezDVNPlzOrttDVNTeltDPolNr$$IfF!vh555j 5k #v#v#vj #vk :V F40(++555j 5k / / 44 FaFf4DblArbeitsplatz$$IfF!vh555#v#v#v:V F40(++555/ / 44 FaFf4*DVtNameZName und Vorname der versicherten Person angeben. Weiter mit Eingabe- oder Tabulatortaste.D VtAdresseQAdresse der versicherten Person angeben. Weiter mit Eingabe- oder Tabulatortaste.$DVtPlzOrtUPLZ/Wohnort der versicherten Person angeben. Weiter mit Eingabe- oder Tabulatortaste.zDVtGebDatxDVtAHVNr$$IfF!vh555j 5k #v#v#vj #vk :V F40(++555j 5k / / 44 FaFf4xDVtTelNrD VtStaatsangeh$$IfF!vh555j 5k #v#v#vj #vk :V F40(++555j 5k / / 44 FaFf4DeQuellensteuerJaDeQuellensteuerNeinDf Zivilstand(bitte auswhlen)ledig verheiratet geschieden verwitwetD VtAnzKinder(Anzahl)De VtKinderKeinecb_11cb_11$$IfF!vh555j 5k #v#v#vj #vk :V F40(+555j 5k / / 44 FaFf4xDAnstDatDAusgebterBeruf$$IfF!vh555#v#v#v:V F40(+555/ / 44 FaFf4De HheresKadercb_1cb_1DeMittleresKadercb_2cb_2DAngestellterArbeitercb_3cb_3DLehrlingcb_4cb_4D Praktikantcb_5cb_5DeUnbefrArbVertragcb_6cb_6DeBefrArbVertragcb_7cb_7DArbVertrGekndigtcb_8cb_8$$IfF!vh55q##v#vq#:V F40(+55q#/ / / 44 FaFf4xDArbZeitD BeschftGradDBetrVollArbZeitDeArbUnregelmssigcb_12cb_12De ArbKurzarbeitcb_13cb_13$$IfF!vh55q##v#vq#:V F40(+55q#/ / / 44 FaFf4D AUFBeginn dd.MM.yyyy$$IfF!vh55q##v#vq#:V F4 0(+55q#/ / 44 FaFf4pD AUFLnger1Mtcb_14cb_14DArbeitWiederaufnahmeDe 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