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AnstellungDatum der Anstellung  FORMTEXT      Ausgebter Beruf  FORMTEXT      Stellung:  FORMCHECKBOX  Hheres Kader  FORMCHECKBOX  Mittleres Kader  FORMCHECKBOX  Angestellter / Arbeiter  FORMCHECKBOX  Lehrling  FORMCHECKBOX  PraktikantArbeitszeit des/der Verletzten:  FORMTEXT       Stunden je Woche4. Schaden-datumTag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      5. UnfallortOrt (Name oder PLZ) und Stelle (z.B. Werkstatt, Strasse)  FORMTEXT      6. Sachverhalt (Unfallbe-schreibung, Verdacht auf Berufs-krankheit)Ttigkeit zur Zeit des Unfalles; Unfallhergang, beteiligte Gegenstnde, Fahrzeuge  FORMTEXT      7. BerufsunfallBeteiligte Gegenstnde (z.B. Maschine, Werkzeug, Fahrzeug, Arbeitsstoff; bitte genaue Bezeichnung)  FORMTEXT      8. Nicht- berufsunfallBis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet (Wochentag, Datum, Zeit)? bis  FORMTEXT (Wochentag, Datum, Zeit) Grund der Absenz:  FORMTEXT      9. VerletzungBetroffener Krperteil  FORMTEXT      Seite  FORMTEXT      Art der Schdigung  FORMTEXT      10. ArztadresseErstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik  FORMTEXT      Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klink  FORMTEXT       Ort und Datum Stempel und Unterschrift Hinweis fr den Arbeitgeber Diese Bagatellunfall-Meldung ist auszufllen, wenn die Verletzung keine Arbeitsunfhigkeit oder eine solche von hchstens 3 Kallendertagen (Unfalltag und die anschliessenden 2 Tage) zur Folge hat. Bei folgenden Ausnahmen ist anstelle dieser Bagatellunfallmeldung eine Unfallmeldung UVG auszufllen: - Berufskrankheit - Zahnschaden - Rckfall Wird ein zweiter Arzt hinzugezogen, so werden wir ihm ein Rechnungsformular zustellen. Geht an:  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRAdresse Adresse  REF VRPLZ PLZ  REF VROrt Ort  Bagatellunfall-Meldung UVG Doppel fr den BetriebSchaden-Nummer:  REF SchadenNr   1. ArbeitgeberName und Adresse mit Postleitzahl  REF VNName    REF VNAdresse    REF VNPlzOrt  Tel.-Nr.  REF VNTel \* MERGEFORMAT  Police-Nr. UVG:  REF PolNrUVG   Police-Nr. UVG-Z:  REF PolNrUVGZ  blicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig)  REF blArbeitsplatz  2. VerletzterName, Vorname und Adresse mit Postleitzahl  REF VtName    REF VtAdresse    REF VtPlzOrt  Geburtsdatum  REF VtGebDat  AHV-Nummer  REF VtAHVNr  Staatsangehrigkeit  REF VtStaatsangeh  Zivilstand  REF Zivilstand \* MERGEFORMAT (bitte auswhlen)3. AnstellungDatum der Anstellung  REF AnstDat  Ausgebter Beruf  REF AusgebterBeruf  Stellung:  FORMCHECKBOX  Hheres Kader  FORMCHECKBOX  Mittleres Kader  FORMCHECKBOX  Angestellter / Arbeiter  FORMCHECKBOX  Lehrling  FORMCHECKBOX  PraktikantArbeitszeit des/der Verletzten:  REF ArbZeit   Stunden je Woche 4. Schaden-datumTag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)  REF SchadenTag    REF SchadenMonat    REF SchadenJahr    REF SchadenZeit  5. UnfallortOrt (Name oder PLZ) und Stelle (z.B. Werkstatt, Strasse)  REF UnfallOrt  6. Sachverhalt (Unfallbe-schreibung, Verdacht auf Berufs-krankheit)Ttigkeit zur Zeit des Unfalles; Unfallhergang, beteiligte Gegenstnde, Fahrzeuge  REF Sachverhalt  7. BerufsunfallBeteiligte Gegenstnde (z.B. Maschine, Werkzeug, Fahrzeug, Arbeitsstoff; bitte genaue Bezeichnung)  REF BUBetGegenstnde  8. Nicht- berufsunfallBis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet (Wochentag, Datum, Zeit)? bis  REF NBUArbDatVorUnf (Wochentag, Datum, Zeit) Grund der Absenz:  REF GrundAbsenz  9. VerletzungBetroffener Krperteil  REF VerlKrperteil  Seite  REF VerlSeite  Art der Schdigung  REF VerlArt  10. ArztadresseErstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik  REF ArztAdrErst \* MERGEFORMAT  Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klink  REF ArztAdrNach \* MERGEFORMAT   Ort und Datum Stempel und Unterschrift Hinweis fr den Arbeitgeber Diese Bagatellunfall-Meldung ist auszufllen, wenn die Verletzung keine Arbeitsunfhigkeit oder eine solche von hchstens 3 Kallendertagen (Unfalltag und die anschliessenden 2 Tage) zur Folge hat. Bei folgenden Ausnahmen ist anstelle dieser Bagatellunfallmeldung eine Unfallmeldung UVG auszufllen: - Berufskrankheit - Zahnschaden - Rckfall Wird ein zweiter Arzt hinzugezogen, so werden wir ihm ein Rechnungsformular zustellen. Geht an: Arbeitgeber  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRAdresse Adresse  REF VRPLZ PLZ  REF VROrt Ort  Arztschein zu Bagatellunfall-Meldung UVGSchaden-Nummer:  REF SchadenNr   1. ArbeitgeberName und Adresse mit Postleitzahl  REF VNName    REF VNAdresse    REF VNPlzOrt  Tel.-Nr.  REF VNTel \* MERGEFORMAT  Police-Nr. UVG:  REF PolNrUVG   Police-Nr. UVG-Z:  REF PolNrUVGZ  blicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig)  REF blArbeitsplatz  2. VerletzterName, Vorname und Adresse mit Postleitzahl  REF VtName    REF VtAdresse    REF VtPlzOrt  Geburtsdatum  REF VtGebDat  AHV-Nummer  REF VtAHVNr  4. Schaden-datumTag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)  REF SchadenTag    REF SchadenMonat    REF SchadenJahr    REF SchadenZeit   Eintragung des Arztes Arztrechnung A. Leistung nach TarifDatumTarifzifferBezugszifferAnzahlTaxpunkteTARMED AL+TLLaborPhysio Zwischentotal  A. Medikamente/VerbrauchsmaterialMengeArtCHF Total Medikamente/Verbrauchsmaterial 9. VerletzungBetroffener Krperteil  REF VerlKrperteil  Seite  REF VerlSeite  Art der Schdigung  REF VerlArt  10. ArztadresseErstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik  REF ArztAdrErst \* MERGEFORMAT  Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klink  REF ArztAdrNach \* MERGEFORMAT   Diagnose (Verletzter Krperteil und Art der Schdigung Behandlung abgeschlossen: ( ja ( nein Bemerkung: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Datum: _________________________________________________________ Unterschrift und Stempel des Arztes  CHF Total TP TARMED X CHF/TP ________________________= Total TARMEDTotal TP TARMED X CHF/TP ________________________= Total TARMEDTotal TP TARMED X CHF/TP ________________________= Total TARMED Gesamtbetrag Geht an: Arzt/Spital (  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRName Versicherungsgesellschaft  REF VRAdresse Adresse  REF VRPLZ PLZ  REF VROrt Ort  NPRThjlz|~ $ & ( < > @ ԵԪԦ|k!jhqh>5U\ hq5\jhq5U\ hqhq hqh> h>CJh>hjh $Ifgd U & N P R p  , @ qh_hhh $Ifgdv $Ifgd> $If^`gd>hkdH$$IfF0(  (4 FaFpytn~ $Ifgdq$If @ J L N R n       ( * , @ B V X Z d f h ϴϝρtgjhn~5Ujjhn~5Ujhn~5Ujhn~5UmHnHujthn~5Ujhv5Ujhn~5Ujhn~5Uhn~ hn~5 h>CJhqh>5\jhq5U\ jhq5U\mHnHu(@ h  t XC $If^`gd>kd$$IfF4\%(``j k 0(4 FaFf4yt  $Ifgd> t v   & ( * 4 6 8 : N P R \ ^ ` b v x z ⾺zj h 5Ujl h 5Ujh 5UmHnHujB h 5Ujh 5Uh h 5jhn~5UjXhn~5U hn~5hn~jhn~5Ujhn~5UmHnHu-t  8 ` kV $If^`gd>kdZ$$IfF4F%(  0(    4 FaFf4yt  $Ifgd>      8 : N P R \ ^ ` b d | ~ 46Jշժѥ{jhn~5UmHnHujhn~5Ujhn~5Uhn~ hn~5j(h 5Ujh 5Uj( h 5Uh h 5jh 5UmHnHujh 5Uj h 5U.    8 VA $If^`gd>kd $$IfF4\%(``j k 0(4 FaFf4yt  $Ifgd>8 ` b d f | VA $If^`gd>kd&$$IfF4\%(  j k 0(4 FaFf4yt> $Ifgd> R=44 $Ifgd> $If^`gd>kd$$IfF4\%(  j k 0(4 FaFf4yt> $Ifgd>4\^`kVI $Ifgd  $If^`gd>kd$$IfF4F%(`0(    4 FaFf4yt  $Ifgd>JLNXZ\tv$&(^`|~,źůѧѐyujy`[ h 5jh 5UjMhXUhjhUjhXUh=jh=Uj%hXUhNjjhNjUjhlGUjhlGUhK jhK Uhn~ hn~5jhn~5UmHnHujhn~5Ujhn~5U!`pa $ $Ifgd  $If^`gd>ykd$$IfF40( q#0(4 FaFf4yt ,.0:<\^b "$8:<FHJL`bdnpt$ʳʗʊ}pj,hn~5Ujhn~5Ujhn~5Ujhn~5Ujhn~5UmHnHujhn~5Ujhn~5U hn~5h hn~jh 5UmHnHujh 5Ujh h>5U,`brp``  z $Ifgd> $If^`gd>ykd0$$IfF40( q#0(4 FaFf4yt rt(kVMM $Ifgd> $If^`gd>kd$$IfF40(q#   0(4 FaFf4pyt $&*VXlnpz|~fh|~   "$.04N~}pj $hn~5Uj"hn~5Uhn~5mHnHuj!hn~5Ujhn~5UmHnHujhn~5U hn~5jh 5UmHnHujh 5Ujh 5Uh  h 5hn~jhn~5U,(*V~sjj $Ifgd> $If^`gd>vkd$$IfF0(q#0(4 FaFyt ~fpgg $Ifgd> $If^`gd>ykd$$IfF4# 0(q#0(4 FaFf4yt 2rri\ $Ifgd> $Ifgd> $If^`gd>wkdT $$IfF40(q#0(4 FaFf4yt 24P~(ullll__ r$Ifgd> $Ifgd> $If^`gd>tkdH#$$IfF0(q#0(4 FaFyt $&(*J*,.8:<>@㿺tpjfh> hn~CJh j'h h>5Uh h 5jh 5UmHnHuj'h h>5U h 5jh 5U h \ h 5jH%hn~5Uj$hn~5U hn~5hn~jhn~5UmHnHujhn~5U((*J<_JAAAA $Ifgd> $If^`gd>kd&$$IfF4\)(e; 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ArbeitgeberName und Adresse mit Postleitzahl  REF VNName    REF VNAdresse    REF VNPlzOrt  Tel.-Nr.  REF VNTel \* MERGEFORMAT  Police-Nr. UVG:  REF PolNrUVG   Police-Nr. UVG-Z:  REF PolNrUVGZ  blicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig)  REF blArbeitsplatz  2. VerletzterName, Vorname und Adresse mit Postleitzahl  REF VtName    REF VtAdresse    REF VtPlzOrt  Geburtsdatum  REF VtGebDat  AHV-Nummer  REF VtAHVNr  4. Schaden-datumTag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)  REF SchadenTag    REF SchadenMonat    REF SchadenJahr    REF SchadenZeit   Rechnung der Apotheke Datum der AbgabeArt und MengePreis CHFRp.                    Bitte Rezepte Beilegen Total Geht an: Verletzter ( Apotheke (  REF VRName Versicherungsgesellschaft Hinweise fr die/den Verletzte/n Die vom Arzt verordneten Medikamente werden Ihnen vom Apotheker gegen Abgabe dieses Scheins kostenlos abgegeben. Alle Medikamente sind aus der gleichen Apotheke zu beziehen Hinweise fr den Apotheker Senden Sie mir diese Rechnung bitte nach Abschluss der Behandlung sptestens aber 3 Monate nach Unfalldatum an die Versicherung. Einen neuen Apothekerschein knnen Sie unter Angabe der Schaden-Nummer bei der Versicherung verlangen, wenn der Platz fr das Eintragen der Bezge nicht ausreicht; nach Ablauf von 3 Monaten weitere Medikamente bentigt werden. Datum: Stempel der Apotheke: PC: Bank: Kto-Nr.:     Helsana Unfall AG Geschftsstelle Basel Postfach 4002 Basel Tel. 061/337 12 12HELSANA VWXg"Lsjjjjjjjj $Ifgdr $If^`gdr Sbgdlkkd>r$$IfF40(   (4 FaFf4pytr  !45DEJKMN "#12@AFGHSTabghijklnopqstvwjhlUhlh5mHnHujhl5U hl5VLMNOaLCCC $Ifgdr $If^`gdrkdr$$IfF4\%(``j k 0(4 FaFf4ytr $1HSt_VVVVVVV $Ifgdr $If^`gdrkds$$IfF4F%(  0(    4 FaFf4ytr SijklmnVA $If^`gdrkdt$$IfF4\%(``j k 0(4 FaFf4ytr $Ifgdrnopqrs_JAA4 $Ifgdr $Ifgdr $If^`gdrkdu$$IfF4\%(  j k 0(4 FaFf4ytrstuv_JA $Ifgdr $If^`gdrkdv$$IfF4\%(  j k 0(4 FaFf4ytrvwp``  z $Ifgdr $If^`gdrykdw$$IfF4^0(q#0(4 FaFf4ytr0 !-.GHJk78z{*,dfкТ򩢩 h[hl h[h[h[hPGmHnHuhPGjhPGU jh> h>5CJh>hlhl5CJ\aJ hl5h5mHnHuhljhl5U<0123DRk___XXXOO $$Ifa$ & Sbgdlkdx$$IfF40(q#   0(4 FaFf4pytr RXYZ[\`dXkdy$$IfFFS         4 Fa $$Ifa$defghij$Ifkkdz$$IfF\S   4 Fajklmnop$Ifkkd{$$IfF\S   4 Fapqrstu$Ifkkd|$$IfF\S   4 Fauvwxyz{$Ifmkd}$$IfF~\S   4 Fa{|}~$Ifkkd~$$IfF\S   4 Fa$Ifkkd$$IfF\S   4 Fa$Ifkkdw$$IfF\S   4 Fa$Ifkkdm$$IfF\S   4 Fa$Ifkkdc$$IfF\S   4 Fa$IfkkdY$$IfF\S   4 Fa$IfkkdO$$IfF\S   4 Fa$IfkkdE$$IfF\S   4 Fa$Ifkkd;$$IfF\S   4 Fa$Ifkkd1$$IfF\S   4 Fa$Ifkkd$$IfF\S   4 Fa$Ifkkd$$IfF\S   4 Fa$Ifnkd$$IfF\S   4 Faytl$Ifnkd$$IfF\S   4 Faytl$Ifnkd$$IfF\S   4 Faytl$Ifnkd݌$$IfF\S   4 Faytl f$If$Ifnkdٍ$$IfF\S   4 FaytlJkl78 $ &a$ $ &a$gdlgdPG &ZkdՎ$$IfFKF:    4 Fa*d$ l($Ifa$gdr  &<^`|D SchadenNr$$IfF!vh55 #v#v :V F (55 / 44 FaFpytn~vDVNName|D VNAdressezDVNPlzOrttDVNTelzDPolNrUVG|D PolNrUVGZ$$IfF!vh555j 5k #v#v#vj #vk :V F40(++555j 5k / / 44 FaFf4yt DblArbeitsplatz$$IfF!vh555#v#v#v:V F40(++555/ / 44 FaFf4yt *DVtNameZName und Vorname der versicherten Person angeben. Weiter mit Eingabe- oder Tabulatortaste.D VtAdresseQAdresse der versicherten Person angeben. Weiter mit Eingabe- oder Tabulatortaste.$DVtPlzOrtUPLZ/Wohnort der versicherten Person angeben. 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